Li chiamo
scherzosamente "Scilla e Cariddi", in riferimento ai mitologici ed
efferati mostri marini che, secondo l'epica leggenda, abitavano lo stretto di
Messina. Sono lo spauracchio di tutti i cantanti e di tutti i professionisti
della voce. Più comuni nel gentil sesso, a volte erroneamente diagnosticati,
occasionalmente presenti anche in tenera età. Signore e signori, ecco a Voi i
noduli.
Le rappresentazioni scultoree di Scilla e Cariddi e, sullo sfondo, noduli cordali bilaterali |
Che cosa sono?
I noduli sono
ispessimenti bilaterali e simmetrici dell'epitelio delle pliche vocali, lungo
il bordo interno delle stesse, in corrispondenza del PMGC (punto di massimo
contatto glottico). Un costante attrito a carico dell'area causa un progressivo
ispessimento dello strato di copertura cordale fino alla formazione di veri e
propri "calli" (i noduli). Si tratta della tipologia di lesione più
comune nei cantanti.
Quali sono i
sintomi riportati dal paziente e i segni clinici?
-Raucedine e fuga
d'aria udibile;
-Neoformazioni
nodulari sono rilevabili in endoscopia già nelle primissime fasi dello sviluppo
delle stesse in quanto, nella zona in cui si sta sviluppando la lesione (PMGC),
tende ad annidarsi ed arenarsi uno strato di muco resistente dalle
caratteristiche "schiumose" o dense.
L'accumulo ha finalità
protettive, ma non indica necessariamente la presenza di neoplasie nodulari (anche
se ne innalza il sospetto);
Accumulo di muco, probabile segno di presenza di lesione |
Al loro esordio
clinico i noduli appaiono come escrescenze di dimensioni ridotte,
"morbide" e lisce, lungo il bordo cordale. Con il passare del tempo,
tuttavia, l'irritazione costante dovuta a malmenage o surmenage causa un
aumento di dimensioni e un ispessimento ulteriore a livello istologico: i
noduli divengono conseguentemente di natura più fibrosa, "callosa",
ed assumono dunque un'apparenza più biancastra. Quando la loro dimensione
supera il "punto critico", interferiscono con l'adduzione delle
pliche, le quali - in fase di chiusura - acquisiscono la caratteristica forma
"a clessidra". Occasionalmente i noduli compaiono anche più
anteriormente, vicino alla commessura anteriore;
La tipica forma a clessidra |
NB: I noduli sono
sempre bilaterali e simmetrici; ci sono però alcuni tipi di lesioni che
potrebbero trarre in inganno l'occhio di un osservatore inesperto. Ad esempio,
una cisti unilaterale può portare alla formazione di edema reattivo sulla plica
controlaterale, "simulando" così la presenza (bilaterale) di noduli
cordali. Generalmente, quando due lesioni parallele presentano differenze in
termini di dimensioni e di forma, probabilmente non siamo in presenza di
noduli;
Cisti unilaterale con edema reattivo controlaterale |
-Alterazioni
nella fonazione e nella propriocezione fonatoria: all'aumentare delle
dimensioni e della rigidità dei noduli, lo sforzo fonatorio aumenta sempre più,
mentre la voce si stanca sempre più facilmente. La produzione di suoni in piano
risulta sempre più ardua, si assiste ad un calo della flessibilità e ad una
riduzione dell'estensione soprattutto in acuto (la rigidità del tessuto rende
difficoltoso l'allungamento delle pliche).
Cosa causa i
noduli?
-La
disidratazione, la patologia da reflusso gastroesofageo e laringofaringeo, il
fumo, la caffeina, le malattie allergiche e l'eccessivo consumo di alcolici
possono irritare le pliche interferendo così con l'efficienza della vibrazione
e predisponendo allo sviluppo di lesioni come i noduli;
-L'abuso vocale
(parlare ad una frequenza troppo bassa o troppo elevata; parlare con
un'intensità troppo elevata; parlare e/o cantare troppo, troppo spesso e troppo
a lungo; mancanza di tecnica vocale appropriata; cantare al di fuori della
propria tessitura; utilizzare modalità fonatorie eccessivamente
"sporche", costrette, "aspre", ariose...);
-Anche i cantanti
professionisti e con una solida tecnica alle spalle possono ritrovarsi con i
noduli. Ciò, tuttavia, è spesso dovuto ad un uso inappropriato della voce
parlata, non tanto ad una cattiva gestione fonatoria in fase di canto. I
vocalist non vengono quasi mai istruiti riguardo all'uso e alla conservazione
della voce nel parlato, raramente applicano quanto appreso in riferimento al
canto all'emissione che usano quando parlano (la quale può essere deficitaria o
addirittura patologica).
Chi è a rischio?
-Chi esercita una
professione che prevede un abbondante uso della voce e della comunicazione
(insegnanti, venditori, telegiornalisti e broadcaster, predicatori e oratori...);
-Cantanti e
speaker con scarse competenze tecniche, scarsa consapevolezza fonatoria o modelli
motori fisiologicamente errati;
-Il sesso
femminile in età adulta è statisticamente più predisposto allo sviluppo del
quadro sintomatico e della lesione associata, forse a causa della tendenza (più
diffusa di quanto si creda) di parlare al di fuori - spesso al di sotto - del
range ottimale, oppure a causa della presenza più frequente di gap del terzo
posteriore ("mutational chinks") in fase puberale e adolescenziale,
che sottopone a maggior stress da attrito la porzione anteriore delle pliche
vocali.
Gap di chiusura posteriore |
Come si risolve
la patologia?
-Si rende
necessario effettuare una videostroboscopia al fine di valutare la qualità
della vibrazione attorno alla lesione, la quale dà indicazioni sul grado di
rigidità o "durezza" dei noduli. La presenza di vibrazione in zona
perinodulare è sintomo di relativa morbidezza, diagnosi che lascia pronosticare
una buona risposta alla sola terapia riabilitativa (a cura di un logopedista
sotto la guida del foniatra o ORL). Se i noduli sono più duri (cosa che vediamo
dall'assenza di vibrazione e dall'eventuale espansione della rigidità
vibratoria anche allo strato superficiale della lamina propria), si prospetta un
percorso riabilitativo verosimilmente più lungo ed, eventualmente, un concomitante
intervento chirurgico;
-La terapia
riabilitativa logopedica è fondamentale per tutti coloro che presentano noduli
(a prescindere dalla durezza o morbidezza degli stessi) al fine di correggere le
abitudini vocali errate che hanno portato all'instaurarsi della patologia e
prevenire le recidive. La riabilitazione da sola può spesso risolvere il
problema senza che si renda necessario il ricorso chirurgico. Il successo
dell'iter terapeutico dipende dalle dimensioni e dalla "profondità"
della lesione nonché, e soprattutto,
dalla compliance del paziente e dalla sua capacità di incorporare i nuovi
schemi vocali e motori nella vita di tutti i giorni. In media ci vogliono dalle
12 alle 14 settimane per osservare segni di regressione, e la maggior parte dei
cantanti riesce anche a tornare a cantare (a patto che dispongano di buona
tecnica) prima della completa scomparsa della neoformazione;
La compliance è l'adesione da parte del paziente al programma elaborato dal terapeuta |
-Alcuni ORL e
foniatri sono oggi convinti che le lesioni cordali (noduli, polipi, etc.) non
scompaiano mai del tutto senza un intervento chirurgico. Affermano che una
piccola parte della patologia o neoformazione rimane presente, nonostante sia
invisibile persino con l'ausilio delle moderne tecnologie di ingrandimento
usate in endoscopia. Tale pensiero si basa sull'osservazione di pazienti che si
ripresentano in clinica con lesioni nello stesso sito istologico dopo una
precedente "guarigione". Può darsi che questi specialisti abbiano
ragione; oppure può essere che le recidive siano un'evidenza clinica di regioni
istologiche anatomicamente (e intrinsecamente) deboli in certi pazienti. Sarà
necessaria ulteriore ricerca prima di un pronunciamento definitivo
sull'argomento;
-La chirurgia
dovrebbe essere riservata per quelle situazioni in cui la patologia cordale
interferisce con il canto ed il parlato e -soprattutto - quando il problema non
si risolve nonostante la compliance del paziente nel corso di un ciclo più o
meno lungo di logopedia sotto la guida di un professionista preparato. Poiché i
noduli compaiono lungo il "bordo libero" (perdonate il termine un po'
obsoleto) delle pliche, sullo strato epiteliale più esterno, la rimozione
prevede un'incisione con conseguente formazione di tessuto cicatriziale, il
quale potrebbe portare ad irreversibile rigidità cordale e/o a irregolarità
nella superficie di contatto; in termini più pratici per il cantante, una tale
alterazione istologica si traduce in un'estensione vocale limitata e raucedine
permanente;
-A volte si
osserva un ispessimento a livello del PMGC, ma non si tratta di noduli
"canonici" bensì di edemi acuti, (in ambito anglosassone si parla di
"acute nodules", termine spesso reso con "noduli reattivi" o anche impropriamente con "polipi"), i quali si formano rapidamente ma altrettanto
rapidamente vengono riassorbiti, a patto che si rispettino alcuni accorgimenti.
Se non si prendono le dovute precauzioni (in primis, riposo vocale per alcuni
giorni), tali edemi possono comunque evolvere formazioni prenodulari e
cronicizzarsi poi in noduli cordali veri e propri.
NB: A meno che
non si tratti di una neoplasia maligna (cancerogena), le lesioni a carico delle
pliche vocali ma lontane dal bordo vibrante- e che quindi non hanno conseguenze
deleterie sulla capacità fonatoria- non devono per forza essere rimosse.
Esistono cantanti all'apice della carriera che vivono tranquillamente con
piccole lesioni cordali. Esistono altresì cantanti che scelgono di non
togliersi piccoli noduli alle pliche vocali per mantenere il loro timbro caratteristico.
Per sapere come
monitorare quotidianamente la propria salute vocale, consiglio vivamente il post: Come monitorare quotidianamente la propria salute vocale
Per ulteriori
informazioni sull'igiene vocale, consultate questa pagina: Dynamicalvoice.com: programma di igiene vocale.
Muy interesante!!
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